Pubblicato il 22.07.22 di Valerio Casamassima Aggiornato il 11.11.22

Il Levosimendan (conosciuto con il nome commerciale di SIMDAX®), è un nuovo inotropo di recente introduzione nella pratica clinica, proposto per il trattamento dell'insufficienza cardiaca in fase di scompenso acuto.

Il farmaco ha un duplice meccanismo d'azione: sensibilizza la troponina C (subunità proteica in grado di legarsi agli ioni calcio attivando così una contrazione muscolare) e induce vasodilatazione mediante l’apertura dei canali del potassio.

L'insufficienza cardiaca acuta rappresenta un problema di difficile gestione, con importante rischio di mortalità per i pazienti sia durante il periodo di ospedalizzazione, sia successivamente, in quanto il numero e la gravità degli eventi che si susseguono alla dimissione peggiorano notevolmente la prognosi.

L'insufficienza cardiaca è la sindrome fisiopatologica cardiaca più frequente: secondo le più recenti linee guida della ESC (European Socity of Cardiology), nei Paesi industrializzati interessa l'1-2 % della popolazione, con una prevalenza che supera il 10% negli ultra-settantenni. Tale patologia può essere definita come un'alterazione fisiopatologica della struttura e/o della funzione cardiaca, in cui il cuore risulta incapace di apportare una quantità adeguata di sangue per le richieste metaboliche dei tessuti o non è in grado di svolgere tale funzione a scapito così di un aumento delle pressioni ventricolari di riempimento.

L'insufficienza cardiaca viene classificata in base ad un valore - la frazione di eiezione (EF) - che rappresenta il rapporto tra il sangue espulso dal ventricolo durante la fase di sistole (contrazione) e il volume telediastolico (volume di sangue presente nei ventricoli alla fine della diastole).

In base alla frazione di eiezione si riconoscono due categorie di HF:

Altro criterio di classificazione dell'insufficienza cardiaca è relativo alla presentazione clinica:

Le cause dell'insufficienza cardiaca sono molteplici e spesso tra loro correlate e sovrapposte; le condizioni epidemiologicamente più rappresentate sono:

La sintomatologia dello scompenso cardiaco congestizio deriva da alterazioni fisiopatologiche cardiache e dai meccanismi di compenso che si instaurano in risposta a queste.

L'obiettivo cardine nel trattamento dello scompenso cardiaco è rappresentato dalla riduzione del tasso di ospedalizzazione e dall'incremento della sopravvivenza dei pazienti, oltre al miglioramento della qualità di vita degli stessi.

Nell'insufficienza cardiaca si utilizzano due approcci fondamentali:

I presidi farmacologici hanno come mission il contrastare i meccanismi di compenso neuro-umorali bloccando il circolo vizioso. Tre classi di farmaci sono utilizzate a tale scopo:

La terapia diuretica svolge un importante ruolo nell'alleviare la sintomatologia congestizia periferica e polmonare.

I presidi non farmacologici sono rappresentati dai device impiantabili quali ICD (defibrillatore impiantabile) per ridurre il rischio di morte improvvisa aritmica e la CRT (terapia di resincronizzazione cardiaca) al fine di rimodulare la contrazione cardiaca in maniera uniforme e sincronizzata.

La presentazione clinica dell'insufficienza cardiaca acuta si va a delineare quando si manifestano de novo, oppure si aggravano notevolmente i segni e i sintomi descritti in precedenza. I quadri clinici sono essenzialmente tre:

Le terapie utilizzate per far fronte a questi quadri clinici pericolosi e gravi sono:

Il Levosimendan (conosciuto con il nome commerciale di SIMDAX®), è un nuovo inotropo di recente introduzione nella pratica clinica, proposto per il trattamento dell'insufficienza cardiaca in fase di scompenso acuto.

Il farmaco ha un duplice meccanismo d'azione: sensibilizza la troponina C (subunità proteica in grado di legarsi agli ioni calcio attivando così una contrazione muscolare); la sensibilizzazione si riduce o si annulla al ridursi dei livelli degli ioni calcio durante la fase diastolica, consentendo un normale rilasciamento fisiologico.

Altro meccanismo d'azione del farmaco è rappresentato dall'apertura dei canali del potassio, inducendo così vasodilatazione. Il Levosimendan, essendo un sensibilizzante del calcio (non un mobilizzatore del calcio), non aumenta il consumo di ossigeno del miocardio e previene l'apoptosi (processo di morte cellulare) e il rimodellamento del miocardio.

Gli effetti clinici del farmaco intervengono sui seguenti aspetti:

Gli effetti indesiderati del Levosimendan sono dose-dipendenti e correlati alle proprietà vasodilatatorie del farmaco; quelli più frequentemente osservati nel corso degli studi clinici sono stati cefalea, ipotensione e nausea; inoltre sono stati dimostrati eventi di fibrillazione atriale e ipokaliemia.

Il farmaco non provoca un accumulo di calcio intracellulare e può avere una minore propensione a causare aritmie rispetto ad altri inotropi.

Il farmaco è disponibile in due preparazioni, un flaconcino da 5 ml che contiene 12,5 mg di Levosimendan e un flaconcino da 10 ml che contiene 25 mg. Il trattamento può essere iniziato con una infusione in bolo di 12-24 mcg/Kg, somministrati in circa 10 minuti, seguiti da un'infusione continua di 0,1 mcg/Kg/min; infusione che può essere modulata sino a 0,05 mcg/Kg/min.

L’infusione può essere somministrata sia per via periferica che per via centrale. Il farmaco dovrà essere diluito in 50 ml di Soluzione Glucosta al 5% e somministrata mediante pompa siringa. La durata dell'infusione nei pazienti in fase di instabilità acuta è di 24 ore ed è somministrabile solo in regime di ricovero. Durante il trattamento il paziente dovrà essere monitorato attentamente (ECG, PA, FC e risposta urinaria). Il monitoraggio dovrà essere prolungato per almeno tre giorni dopo la fine del trattamento.Attualmente l'esperienza di somministrazione concomitante con altri agenti inotropi è limitata. Gli effetti emodinamici del farmaco durano generalmente per 7-10 giorni; ciò è dovuto alla presenza di metaboliti attivi che raggiungono la massima concentrazione plasmatica nelle 48 ore successive al termine del trattamento.

Durante il trattamento vanno monitorati i livelli degli elettroliti plasmatici, in particolare la potassemia, poiché il farmaco può causare ipokaliemia. Il trattamento di 24 ore ha un costo medio 75 volte superiore a quello della dobutamina (1.532,00 euro contro i 20 euro), ma riduce sostanzialmente gli effetti indesiderati degli inotropi classici.

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